许文涛深吸了一口气，转身快步往外走。
走了两步又回头。
“陆老师，谢谢。”
“谢什么，干活去。”
许文涛跑了。
王雨晴从旁边凑过来。
“陆老师，许师兄现在真的变化好大。”
“他本来底子就不差，之前只是态度有问题。”
“那我呢？我进步大不大？”
陆晨看了她一眼。
“你少在这钓鱼，去把三床的换药做了。”
王雨晴吐了吐舌头跑了。
……
下午四点，手术室传来消息。
吴凡主刀的急性阑尾切除术顺利完成，腹腔镜下操作，全程四十分钟。
吴凡下了台之后给陆晨打了个电话。
“你那个学生许文涛，上台做一助的时候表现挺不错的。”
“怎么个不错法？”
“手感稳，反应快，我让他帮忙暴露阑尾系膜的时候，他的角度选得很对。”
“而且最让我意外的是，他在分离阑尾根部的时候主动提醒我系膜那边有根血管走行异常，我一看还真是。”
“这小子眼神很毒啊，是你教出来的？”
陆晨嗯了一声。
“他下个礼拜轮转就结束了。”
“那挺可惜的，这种一助我挺乐意带的。”
挂了电话，陆晨坐在工位上处理了几份病历。
许文涛从刚来的时候迟到散漫、写病历不查体、答不上基本问题，到现在能独立完成阑尾炎的查体诊断术前准备，还能在手术台上发现血管异常。
这个变化，不到两个月。
带教的成就感确实比自己做手术的成就感更持久一些。
当然，手术的成就感更爽更直接。
但看着一个废材变成能用的人，也有一种独特的满足。
下午五点半左右，急诊绿区那边转过来一个患者。
三十多岁的建筑工人，右脚踩了生锈铁钉。
伤口在右足底，穿通伤，深度大概一厘米多一点。
患者自己拔出来之后拿纸巾捂着走过来的，已经超过二十四小时了。
陆晨看到他的时候皱了一下眉。
“什么时候踩的？”
“昨天下午干活的时候。”
“踩完之后做了什么处理？”
“拔出来了，用水冲了一下，绑了块布。”
“打过破伤风疫苗吗？”
建筑工人摇了摇头。
“啥？还要打针？”
陆晨没有接他的话，而是转头看向旁边跟着学习的几个进修医生和规培生。
陈可、张伟、王雨晴、还有刚从手术室换完衣服下来的许文涛，都站在后面。
“都过来看看。”
众人凑了上来。
陆晨指了指患者的脚底。
“穿通伤，铁钉，生锈，超过24小时，从未接种过破伤风疫苗。”
“你们谁来说说，这个患者的破伤风风险等级是什么？”
陈可抢先回答：“高风险，需要被动免疫。”
“只做被动免疫够不够？”
陈可犹豫了一下。
王雨晴接上来：“不够，应该三管齐下，伤口清创加被动免疫加主动免疫。”
陆晨点了点头。
“为什么？”
王雨晴答：“因为患者从来没有接种过破伤风疫苗，体内没有任何基础抗体。”
“被动免疫只能提供一到三周的短期保护，如果不同时启动主动免疫建立长期记忆，过了这个窗口期仍然没有保护。”
“而且伤口已经超过二十四小时了，厌氧环境形成的风险极高。”
陆晨看了她一眼，没说好也没说不好，而是转向那个建筑工人。
“师傅，你这个伤口看着小，但实际上风险很大。”
“我先给你做个彻底的清创，然后打两针。”
工人有点不情愿。
“大夫，就这么小一个眼儿，至于打两针吗？我工地上还等着我回去呢。”
陆晨面无表情。
“破伤风的致死率超过百分之三十。”
“发病之后没有特效药。”
“你觉得值不值得打？”
工人的脸色变了。
“那，那打吧。”
陆晨开始清创。
边操作边跟身后的人讲。
“穿刺伤的清创跟普通裂伤不一样。”
“铁钉穿入的伤道窄而深，不能只清洗表面。”
“需要沿着伤道进行彻底的探查和冲洗，把深层的异物和失活组织全部清除。”
“用的是什么溶液？”
张伟回答：“双氧水和生理盐水交替冲洗。”
“为什么用双氧水？”
张伟想了想：“因为破伤风杆菌是专性厌氧菌，双氧水分解后释放氧气，可以破坏厌氧环境。”
“对。”
陆晨一边冲洗一边继续说。
“另外一个容易被忽略的点。”
“穿通伤的伤口不能缝合。”
“为什么？”
许文涛接上来了：“缝合会封闭伤道，人为制造厌氧环境，反而增加破伤风和气性坏疽的风险。”
陆晨点了点头。
“这就是为什么这种看起来不起眼的小伤口，实际上比开放性大伤口更危险。”
“大伤口暴露在空气里，反而不利于厌氧菌生长。”
“小而深的穿通伤才是真正的高危。”
清创完成后，陆晨开了两支针。
一支是破伤风人免疫球蛋白，250单位肌注，提供即时的被动保护。
另一支是破伤风类毒素疫苗，启动主动免疫。
“还需要后续再打两针加强，分别是一个月后和六个月后，我会写在你的出院单上。”
工人接过单子看了一眼。
“大夫，这两针要多少钱？”
“免疫球蛋白两百多，疫苗几十块。”
“不贵嘛，我还以为要好几千。”
“所以下次受了伤不要拖，第一时间来处理。”
“好好好，谢谢大夫。”
工人走了之后，陆晨转过身来面对那几个人。
“你们在工地上碰到的患者，绝大多数没有完整的疫苗接种史。”
“问的时候一定要问清楚最后一次破伤风疫苗是什么时候打的。”
“如果记不清或者从来没打过，按最高风险处理，不要犹豫。”
“漏掉一个破伤风，后果是不可逆的。”
陈可在本子上记了一大段。
张伟也在拍照记录操作流程。
许文涛没有记笔记，但眼神很认真，陆晨知道他已经记住了。
这小子现在的学习模式已经变了。
不再是被动地被灌输，而是自己在内化。
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